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Erkrankung und Verletzung der Schulter

Rotatorenmanschettenruptur
PASTA (partial articular supraspinatus tendon avulsion)

Definition:
Unter einem Riss der Rotatorenmanschette versteht man eine unfallbedingte Ruptur oder verschleißbedingte Verletzung von mindestens einem der vier Muskel der Rotatorenmanschette. In den meisten Fällen reißt der sehnige Anteil des Obergrätenmuskel [Musculus supraspinatus] vom Oberarmkopf und zieht sich unter das Schulterdach [subacromial] zurück. Seltener findet sich ein Riss des Untergrätenmuskels [Musculus infraspinatus], des Musculus subscapularis oder Musculus teres minor. Da die Sehne des langen Bizepsmuskelbauches in einer Schlinge mit Anteilen der Musculi supraspinatus und infraspinatus geführt wird [Pulley-Komplex] ist dies eine ebenfalls wichtige und bei Verletzungen schmerzhafte Struktur. Häufig tritt durch Verschleiß und ein Engpasssyndrom (subacromiales Impingementsyndrom) eine gelenkseitige Ausdünnung der Sehne des Musculus supraspinatus auf. Diese wird dann PASTA [partial articular supraspinatus tendon avulsion] genannt und muss bei stärkerer Ausprägung zu einem vollständigem Riss komplettiert und dann genäht werden.


Ursache:
Bei der Rotatorenmanschettenverletzung muss sowohl zwischen einer unfallbedingten (somit äußeren) und verschleißbedingten (eher inneren) Ursache sowie einem vollständigen oder inkompletten Riss unterschieden werden. Die Rotatorenmanschettenruptur zählt zu den häufigen Verletzungen der Schulter. Bei jüngeren Menschen überwiegt die vollständige unfallbedingte Ruptur der Sehne des Musculus supraspinatus, je älter man wird, desto wahrscheinlicher kommt es zu einem verschließbedingten Riss der Rotatorenmanschette. So zeigen Untersuchungen bei etwa jedem zehnten 40 bis 49-Jährigen, jedem dritten 50 bis 59-Jährigen, jedem zweiten 60 bis 69-Jährigen sowie mehr als zwei Dritteln der Siebzigjährigen Zeichen einer Rotatorenmanschettenruptur. Aufschlag_TennisDer Grund hierfür ist ein meist langjähriger Verschleiß (Degeneration) und Belastungen der Sehnen. Ferner werden im Laufe des Lebens die Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette stark beansprucht, wobei die Degeneration der Sehnen bereits ab dem 30. Lebensjahr einsetzt. Hier zeigt sich häufig ein Zusammenhang mit ständigen Überkopftätigkeiten wie zum Beispiel beim Streichen von Zimmerdecken (malertypische Erkrankung), sowie Überkopfsportarten wie Handball, Tennis, Volleyball aber auch Golf. Ist die Sehne erst einmal degenerativ verändert, genügt ein verhältnismäßiger geringer Unfallmechanismus oder eine hohe Belastung wie Krafttraining für einem Riss. Bei den unfallbedingten Verletzungen bestehen vor allem der direkte Sturz, aber auch die Ausrenkung der Schulter [Schulterluxation] als Hauptursache.


Symptom:
Typisch für einen Riss der Rotatorenmanschette ist neben anhalternden Schmerzen nach einem Unfall insbesondere, dass das Heben des Armes vornehmlich zur Seite als schmerzhaft empfunden wird oder kaum mehr kraftvoll möglich ist. Doch auch in Ruhe und im Liegen auf der betroffenen Körperseite können Schmerzen auftreten, die teilweise in den Oberarm aussenseitig bis zum Ellenbogengelenk ausstrahlen.


Diagnostik:
Als wichtigstes Diagnostikum der Rotatorenmanschettenruptur ist die Beschwerdesschilderung des Betroffenen wie zum Beispiel eine langandauernde Engesymptomatik (subacromiales Impingementsyndrom), eines eventuell stattgehabten Unfallmechanismus sowie die körperliche Untersuchung. Bei der Untersuchung werden verschiedene Tests durchgeführt. So ist das Vorliegen eines kraftlosen oder schmerzhaften Abspreizen des herabhängenden Armes ["Jobe-test", "Starter-sign"] sowie die Schmerzausstrahlung in den seitlichen Ellenbogenknorren hinweisend auf eine Läsion der Sehne des Musculus supraspinatus sein kann.
Zur weiteren Diagnosestellung hilft die Anfertigung eines Röntgenbildes wobei dieses nur zum Beweis/Ausschluss einer begleitenden AC-Arthrose sowie einer fortgeschrittenen Veränderung bei langbestehender Rotatorenmanschettenruptur dient:
  • verschmälerter Gelenkspalt (Omarthrose)
  • knöcherne Anbauten [Osteophyten], welche auch zum Schulterengpasssyndrom [Subacromiales Impingement Syndrom] führen können
  • Fehlhaft hochstehender Oberarmkopf mit fortgeschrittener Schultergelenksarthrose bei langbestehender Rotatorenmanschettenläsion ["Cuff-Arthropathie"]
Der Goldstandard ist jedoch die Anfertigung einer Kernspintomographie mit dem Nachweis:
  • der Rupturart: Teilruptur (Einteilung nach Ellman und Matsen), vollständige Ruptur (Einteilung nach Bateman)
  • der Rupturform (Einteilung nach Ellman)
  • wie weit die Sehne zurückgezogen ist (Einteilung nach Patte)
  • und für die weitere Therapieentscheidung sehr wichtigen Klärung der Beschaffenheit des Muskelgewebes (Muskelatrophie bei länger bestandener Ruptur macht eine Rekonstruktion durch Naht unmöglich)


Therapie:
Die Muskeln der Rotatorenmanschette unterliegen einer ständigen Zugbelastung was neben der verminderten Durchblutung mitverantwortlich ist für das Unvermögen der Sehnen zu heilen. Hieraus ergibt sich, dass traumatisch gerissene Sehnen in den überwiegenden Fällen refixiert werden müssen und eine Spontanheilung nicht zu erwarten ist.


Prognose:
Nach einer operativen Rekonstruktion werden die meisten Patienten nach Dauer von bis zu 1 1/2 Jahren auch bei begleitendem Engpasssyndrom der Schulter beschwerdefrei, ohne dass hierdurch ein Bewegungsdefizit zu verzeichnen wäre.